在前一段时间，锋哥团队接诊了两位已行“直肠癌根治术+末端回肠预防性造口术”的患者，他们先后被诊断患有“术后急性肾损伤”。认真询问病史，我们不难发现：他们在临床表现方面具有相似之处，我们一起去了解一下吧。
视频（1）：术后急性肾损伤患者的病史询问（程某某，男，68岁）↑↑↑
视频（1）：术后急性肾损伤患者的病史询问（郭某某，女，84岁）↑↑↑
正文↓↓↓
随着全直肠系膜切除术理念的发展、腹腔镜和机器人手术技术的进一步成熟，以及低位/超低位直肠癌患者对于术后生活质量的诉求。对于有吻合口瘘的高危因素的患者，临时性的预防性用于暂时进行粪便转流，以达到行肠道减压、保护远端肠管的吻合的目的。但造口仍可能带来各种并发症，需要提醒外科同行注意。
我们不妨先来复习一下本平台（dr-sunfeng）既往推送的两篇文章：
相关链接：
1、《医学课堂︱预防性回肠造口术后，患者进了ICU……》（点击链接）
2、《医学课堂︱73岁的老太太做完直肠癌手术后，因为这个原因导致了肾衰竭……》（点击链接）
由于临床需要，患者接受了末端回肠造口术，因为回肠造口排出大量小肠液丢失了水及电解质（主要是纳），常常导致低渗性脱水。回肠高输出量造口（high-output stoma，HOS）的发生率约23.8%～30%，出现HOS的中位时间是术后第8天，有一半的HOS会持续三周以上。HOS继发急性肾功能损害率为9.5%～17%，反复出现急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）或患者处于慢性脱水状态，则可能导致不可逆的慢性肾损伤，以致影响远期预后。
“孙锋医生”公众号既往已经有数篇文章介绍过回肠造口患者出院后出现PO-AKI的病例并对其防治做了较详细地阐述，本文主要向大家简要介绍HOS导致PO-AKI的早期患者表现，以及我们总结的有代表性的、预防PO-AKI的管理策略。
正常小肠肠造口每日的输出量在500ml～1500ml之间变化，这种变化取决于肠内摄入情况、剩余的小肠长度和造口所处的分泌阶段。一个新设的回肠造口，它将有一个“适应—补偿变化”的三个阶段：
图：末端回肠的双腔造口（本图来源自网络）↑↑↑
① 高分泌期：造口形成后的1～3天，可持续1至2个月，特征是大量液体及电解质损失。
②适应期：造口形成后的3～5天开始，并可能持续长达12个月，特征是输出逐渐减少。适应的程度取决于造口位置、患者年龄、基础疾病等。
③稳定期：特征是造口输出进一步减少并最终稳定；造口的稳定可能需要长达24个月的时间。
目前对诊断造口高输出量尚无统一标准，有研究认为如果每天造口输出量＞2000ml，连续超过3天患者就会出现生化异常；另有研究将每天造口输出量＞1500ml作为造口高输出量的标准。
造口高输出的原因主要包括：①生理性原因：回肠造口处于高分泌期、经口摄入低渗性液体较多等；②病理性原因：短肠综合征、盆腔脓毒症、肠道艰难梭菌感染、肠梗阻、克罗恩病、营养吸收不良疾病等；③药物因素：使用促动力药如胃复安等、停用类固醇激素、停用阿片类药物等。PO-AKI的病理生理机制研究目前不是十分清楚，普遍可以接受的机制包括：缺血再灌注损伤、内源性及外源性的肾毒性物质、梗阻、炎症因素、血管收缩及氧化应激等。
PO-AKI患者通常无症状，常常需要通过实验室检查或尿量改变来识别。AKI的严重程度取决于血肌酐升高或尿量下降的速率和幅度。患者的症状是源于突然肾功能下降导致的电解质紊乱（氮质血症可引起尿毒症、高钾血症、低钠血症）和/或液体超载。需要引起我们注意的是：高钾血症是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死亡原因！
由于消化系统的临床表现往往是急性肾损伤首发症状，所以当行末端回肠造口术后，患者出现例如“厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆”等临床表现时，我们应该警惕患者是否已经发生了PO-AKI；而当患者发生低钠血症时，患者可能还会合并嗜睡（患者可能会描述为“乏力”）和反应迟钝等。今天推文开始之初的两位患者均具有“厌食+乏力”，即可见一斑。此时，作为主诊医生的我们，应该立即询问并计算患者的尿量，因为通常PO-AKI发病后数小时或数日，患者就会出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）；此后，临床动态监测患者的血肌酐、尿素氮，以及电解质是明智之举。
如何管理一个处于高分泌期的回肠造口呢？我们的经验是：对患者的宣教+患者出院后医务人员的随访、监测=关键！
2017年加拿大《粪便分流患者快速康复护理最佳实践指南》建议：在手术前要对患者进行结直肠生理常识宣教、术前造口袋应用教学与佩戴练习并安排一对一“造口伙伴”辅导；出院前患者要学会脱水、小肠梗阻、造口周围皮肤疾病、造口旁疝形成的识别；监测出院后2周的造口输出量、经口液体摄入量和尿量；出院后造口师要继续向其提供造口护理支持以及造口护理用品推荐等。
饮食管理是高分泌期的回肠造口管理重点之一，Nicola Wyer在2022年对高输出造口患者提出以下饮食建议：
高输出量造口患者的典型管理策略
1、液体管理：将白开水、茶、咖啡、南瓜和果汁等低渗液体限制在500ml～1000毫升；提供1000毫升口服补液溶液，例如圣马克溶液， 确保其钠浓度为>90mmo/L；建议病人在用餐时避免摄入液体。
2、食物管理：增加膳食能量摄入量>30%；增加盐的摄入；低膳食纤维饮食；确保病人避免摄入单糖；确保病人避免吃辛辣的食物。
3、药物使用：考虑服用抗腹泻药物，如盐酸洛哌丁胺或磷酸可待因；考虑使用抗分泌药物，如质子泵抑制剂；考虑镁补充剂。
出现了因造口高输出导致的脱水与肾损伤，英国St Marks医院Jeremy M D Nightingale建议采取以下治疗策略：
HOS致肾功能衰竭的治疗：
1、紧急补液：生理盐水，2L～4L/天；根据每天的生化检验结果作电解质补充。
2、暂时禁食：以减少造口输出。
3、避免透析：透析导致的液体丧失可能会造成肾功能衰竭恶化，并致永久性肾衰。
经过2-3天以上治疗，肾损伤得到纠正、口渴缓解，再进行以下处理：
1、限制口服低渗液体：口服低渗液体（水、茶、咖啡、果汁、酒精或稀盐溶液）总量限制在0.5L～1.0L/24小时，千万不要建议病人“尽可能多喝水”。
2、给予葡萄糖盐溶液：可予WHO推荐的口服补液盐I，钠浓度为90mmol/L；少量频饮或用吸管，>1000ml/天。
3、药物治疗HOS：抗肠蠕动药物，洛哌丁胺、磷酸可待因等；抗消化道分泌药物：质子泵抑制剂奥美拉唑等、生长抑素和奥曲肽；其他：盐皮质激素、去氨加压素等。
4、低镁血症的治疗：根据生化检验结果决定是否需要补充镁剂。
5、饮食疗法原则：高盐、高能量、高脂、高蛋白、低纤维。
6、监测：每日监测液体出入量、血压、体重；每周查电解质、尿钠。
为了更好地服务回肠造口患者，广州中医药大学第一附属医院结直肠肛门外科（盆底外科）组建了回肠造口患者随访群，在群内有结直肠外科医生、造口师对出院患者进行每日随访及指导。
我们的经验是：①出院后1个月内，患者每天监测液体出入量，填表、拍照、上传至随访群，由随访人员负责观察并给予每位患者针对性饮食指导。②建议回肠造口患者通过常规口服补液盐溶液补充丢失的水和钠，基础用量为1000ml；不推荐饮用葡萄糖水、果汁、茶水、苏打水等。③回肠造口每日排出400ml～800ml是比较适宜的，如果患者造口排量超过1200m/日，应给予洛哌丁胺胶囊、蒙脱石散、中药等以减少输出，并增加口服补液盐溶液用量。④如果患者造口排量超过1500ml/日，并连续3天以上或出现纳差、口渴、疲倦、尿少等，应警惕脱水甚至AKI，应及时返院诊治。
参考文献：
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4.Arenas Villafranca JJ, López-Rodríguez C, Abilés J, Rivera R, Gándara Adán N, Utrilla Navarro P. Protocol for the detection and nutritional management of high-output stomas. Nutr J. 2015;14:45.
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